.

به گزارش اقتصادطلایی به نقل از مرکز روابط عمومی و امور مشتریان سازمان بیمه سلامت ایران، دکتر محمد مهدی ناصحی در نشست با خبرنگاران، ضمن تبریک به مناسبت هفته دولت و روز پزشک ، با اشاره به گستردگی جمعیت تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران اظهار کرد: بیمه سلامت یک صندوق فراگیر است و اقشار مختلف جامعه از نظر اجتماعی و جغرافیایی تحت پوشش این سازمان قرار دارند و صندوق بیمه روستاییان نیز در حال حاضر بزرگ‌ترین صندوق سازمان محسوب می‌شود.

وی افزود: بر اساس قانون، هر ایرانی باید از پوشش بیمه پایه برخوردار باشد و سازمان بیمه سلامت نیز در همین راستا حرکت می‌کند تا زمینه‌ای فراهم شود که همه ایرانیان از پوشش بیمه پایه سلامت برخوردار باشند.

پوشش رایگان دهک‌های پایین و روستاییان

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به پوشش رایگان اقشار کم‌درآمد گفت: پنج دهک نخست جامعه و بخش قابل توجهی از روستاییان به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند و سازمان برای شناسایی این افراد منتظر مراجعه آنان نمی‌ماند.
ناصحی ادامه داد: اطلاعات افراد از وزارت بهداشت دریافت و در سامانه‌های بیمه سلامت اعمال می‌شود و بر اساس اطلاعات موجود، بیمه افراد واجد شرایط به‌صورت رایگان برقرار می‌شود.

وی در پاسخ به پرسش خبرنگاری درباره تعداد افراد فاقد پوشش بیمه‌ای اظهار کرد: بر اساس برآوردها حدود هفت تا هشت میلیون نفر در کشور در شرایطی قرار دارند که باید پوشش بیمه‌ای آنان تکمیل شود. این افراد در زمان مراجعه برای دریافت خدمات درمانی نیز می‌توانند از امکان بیمه‌شدن برخوردار شوند.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: طبق قانون، دهک‌های ششم به بعد باید بخشی از حق بیمه را پرداخت کنند و پیشنهادهایی برای تسهیل این فرآیند از طریق سازوکارهایی مانند یارانه مطرح شده، اما برخی از این پیشنهادها هنوز در سطح دولت به تصویب نرسیده است.بیمه نباید اجازه دهد بیماری خانواده‌ها را فقیر کند.

دکتر ناصحی با بیان اینکه یکی از مهم‌ترین اهداف بیمه سلامت، محافظت از مردم در برابر هزینه‌های سنگین درمان است، گفت: فردی که دچار بیماری پرهزینه می‌شود نباید به دلیل هزینه‌های درمان، خود و خانواده‌اش در معرض فقر قرار گیرند.
وی افزود: در شرایط اقتصادی موجود، تلاش کرده‌ایم با وجود محدودیت شدید منابع، پرداخت از جیب مردم را کاهش دهیم و به‌ویژه برای بیماران صعب‌العلاج و بیماری‌های پرهزینه حمایت‌های بیشتری ایجاد کنیم.

پوشش حدود ۹۰ درصدی خدمات بستری در بخش دولتی

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به پرسشی درباره میزان حمایت بیمه از هزینه‌های درمان اظهار کرد: پوشش بیمه‌ای خدمات بستری در بخش دولتی و دانشگاهی در حال حاضر حدود ۹۰ درصد است و برای برخی بیماران صعب‌العلاج و برخی خدمات، میزان حمایت حتی به ۱۰۰ درصد می‌رسد.

وی تصریح کرد: اگر فردی به بخش خصوصی مراجعه کند، سازمان طبق قانون تنها می‌تواند تعرفه دولتی را پوشش دهد و اختلاف تعرفه بخش خصوصی با تعرفه دولتی بر عهده بیمار قرار می‌گیرد.

دکتر ناصحی خاطرنشان کرد: همین موضوع یکی از نقاطی است که مردم به‌صورت ملموس محدودیت بیمه پایه را احساس می‌کنند و برای افزایش پوشش در بخش خصوصی، نیازمند تصمیم‌گیری در سطح قانون‌گذار و تأمین منابع هستیم.
پیگیری نقدشوندگی سهام برای پرداخت بدهی‌ها

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سؤال دیگری درباره واگذاری سهام و استفاده از آن برای تأمین منابع سازمان گفت: سازمان بیمه سلامت از زمان تصویب این موضوع، پیگیری‌های مستمری را از سازمان برنامه و بودجه، وزارت امور اقتصادی و دارایی و سازمان خصوصی‌سازی انجام داده است.

وی افزود: مسئله مهم این است که سهامی که به سازمان واگذار می‌شود باید قابلیت نقدشوندگی داشته باشد؛ سهامی که ارزش اقتصادی مناسبی ندارد یا فروش آن دو تا سه سال زمان می‌برد، نمی‌تواند مشکل نقدینگی سازمان را حل کند.

دکتر ناصحی تأکید کرد: انتظار ما این است که فرآیند واگذاری و نقدشوندگی سهام در کوتاه‌ترین زمان ممکن انجام شود تا بتوان بخشی از منابع مورد نیاز را برای پرداخت مطالبات مراکز درمانی اختصاص داد.
حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج با اعتبار حدود ۱۵ همت در سال جاری

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوالی درباره صندوق بیماران خاص و صعب العلاج گفت: این صندوق بدین جهت شکل گرفته که در کنار بیمه شدگان باشد و صندوقی برای همه بیمه‌های پایه است. این صندوق در سال جاری حدود ۱۵ همت اعتبار دارد که بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت، تامین اجتماعی و نیروهای مسلح می‌توانند از منابع این صندوق بهره‌مند شوند.

وی ادامه داد: اکنون حدود ۱۳۰ گروه بیماری که شامل حدود ۲۶۰ بیماری می‌شود تحت پوشش قرار دارند و پرهزینه‌ترین بیماری‌ها، سرطان‌ها هستند. حدود ۷۰ درصد منابع این صندوق در حوزه داروها هزینه می‌شود.

دکتر ناصحی افزود: البته نیازمند کمک خیرین به این صندوق هستیم تا بتوانیم خدمات‌رسانی بهتری به بیماران خاص و صعب العلاج انجام بدهیم. در حال حاضر بیش از ۳.۵ میلیون نفر تحت پوشش صندوق بیماران خاص، صعب العلاج و نادر قرار دارند.
نسخه الکترونیک؛ ابزاری برای کنترل هزینه‌ها

ناصحی در پاسخ به پرسشی درباره تأثیر نسخه الکترونیک بر کاهش هزینه‌های سلامت گفت: نسخه الکترونیک یکی از اقدامات مهم نظام سلامت است که امکان نظارت و تحلیل داده‌ها را برای بیمه فراهم کرده است.

وی افزود: امروز می‌توانیم در هر استان مشخص کنیم چه داروهایی بیشترین مصرف را دارند، کدام خدمات بیشترین هزینه را ایجاد می‌کنند و در چه نقاطی رشد هزینه‌ها غیرمنطقی است.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: در حال حاضر ۱۰ خدمت پرهزینه در هر استان شناسایی شده و برای آنها برنامه مشخصی تدوین و به استان‌ها ابلاغ شده است.

شناسایی نسخه‌ها و خدمات غیرمنطقی با استفاده از داده‌ها

ناصحی با اشاره به قابلیت‌های سامانه نسخه الکترونیک گفت: اگر در یک استان مشاهده شود یک پزشک یا مرکز درمانی مصرف یا هزینه‌ای بسیار بالاتر از الگوی معمول دارد، ابتدا شرایط منطقه، جمعیت، تعداد مراجعات و وضعیت بیماران بررسی می‌شود.

وی افزود: در مواردی پس از بررسی مشخص شده که یک نسخه یا خدمت با شرایط بیمار مطابقت نداشته است و در این موارد سازمان مداخله کرده و مسیر ارائه خدمت اصلاح شده است.
وی تأکید کرد: هدف سازمان برخورد صرف نیست، بلکه استفاده از داده‌ها برای اصلاح مسیر ارائه خدمات و هدایت منابع به سمت نیازهای واقعی مردم است.

تکمیل پرونده الکترونیک سلامت

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به پرسشی درباره دسترسی مردم و پزشکان به سوابق درمانی گفت: هدف ما این است که پرونده الکترونیک سلامت به‌صورت کامل‌تر شکل بگیرد تا بیمار بتواند سوابق خود را مشاهده کند و پزشک نیز با دسترسی به اطلاعات قبلی بیمار، از انجام آزمایش‌ها و خدمات تکراری جلوگیری کند.

وی افزود: قابلیت‌های جدیدی به سامانه نسخه الکترونیک اضافه شده و اطلاعات آزمایش‌ها و در ادامه تصویربرداری نیز در حال توسعه است تا اطلاعات جامع‌تری از سوابق سلامت افراد در دسترس باشد.

حرکت از پرداخت‌کننده صرف به خریدار راهبردی خدمات سلامت

ناصحی با تأکید بر ضرورت اصلاح نظام پرداخت گفت: سازمان بیمه سلامت نمی‌خواهد صرفاً یک پرداخت‌کننده هزینه باشد، بلکه باید به سمت خرید راهبردی خدمات سلامت حرکت کند.
وی افزود: مدل‌های جدید پرداخت در دنیا در حال اجراست و ما نیز متناسب با شرایط کشور، مدل‌هایی مانند پرداخت جامع و مبتنی بر بسته خدمت را بررسی کرده‌ایم و در چند نقطه کشور زمینه اجرای آن را فراهم کرده‌ایم.

وی ادامه داد: هدف این است که هزینه‌های غیرضروری کاهش یابد و منابع محدود نظام سلامت صرف خدمات مؤثرتر و مورد نیاز مردم شود.

30 تا ۴۰ درصد هزینه‌ها قابل مدیریت است

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به برآوردها درباره هزینه‌های غیرضروری گفت: بخش قابل توجهی از هزینه‌های نظام سلامت می‌تواند ناشی از خدمات غیرضروری یا مصرف نامناسب باشد و باید برای شناسایی و مدیریت این هزینه‌ها اقدام شود.

وی افزود: البته همه افزایش هزینه‌ها ناشی از خدمات غیرضروری نیست و افزایش تعرفه‌ها نیز سهم قابل توجهی در رشد هزینه‌های سلامت دارد.

دکتر ناصحی تأکید کرد: برای کاهش هزینه‌ها باید هم‌زمان از ظرفیت نسخه الکترونیک، راهنماهای بالینی، مسیر ارجاع و داده‌های بیمه‌ای استفاده کنیم.

ضرورت توجه جدی‌تر به پیشگیری

وی با اشاره به افزایش بیماری‌های غیرواگیر در جامعه گفت: در کنار توسعه مراکز درمانی باید به پیشگیری، سبک زندگی سالم، ورزش، تغذیه مناسب و کنترل بیماری‌هایی مانند فشار خون و دیابت توجه بیشتری شود.
دکتر ناصحی افزود: اگر تنها به درمان توجه کنیم، هرقدر ظرفیت بیمارستانی و درمانی افزایش پیدا کند، باز هم با افزایش بار بیماری مواجه خواهیم بود.

وی تصریح کرد: هدف نهایی نظام سلامت باید افزایش سلامت مردم باشد، نه اینکه صرفاً منابع بیشتری برای درمان بیماری‌هایی که قابل پیشگیری هستند هزینه کنیم.

ضرورت تجمیع منابع بیمه‌ای

وی در بخش دیگری از سخنان خود با اشاره به تعدد منابع بیمه‌ای گفت: قانون نیز بر تجمیع منابع بیمه‌ای تأکید دارد و با توجه به محدودیت منابع کشور، تجمیع و مدیریت هدفمند منابع می‌تواند اثربخشی نظام سلامت را افزایش دهد.

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: سازمان بیمه سلامت نیز در این زمینه پیشنهادهایی ارائه کرده است، چراکه منابع محدود باید به شکل هدفمند برای خرید خدمت و حمایت از بیمه‌شدگان هزینه شود.
هدف نهایی؛ حمایت ملموس از مردم

ناصحی در پاسخ به پرسشی درباره اینکه حمایت‌های بیمه‌ای باید در زندگی مردم ملموس‌تر باشد، گفت: این مطالبه را قبول داریم و هدف ما این است که حمایت بیمه‌ای صرفاً در قالب اعداد و آمار باقی نماند.

وی افزود: وقتی یک بیمار صعب‌العلاج در بیمارستان دولتی خدمات دریافت می‌کند، باید بتواند حمایت بیمه را به‌صورت واقعی احساس کند. در حوزه دارو نیز تلاش کرده‌ایم برای داروهای ضروری و پرهزینه، میزان پوشش را افزایش دهیم.

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران در پایان تأکید کرد: هدف اصلی ما این است که بیماری، علاوه بر رنج جسمی و روحی، خانواده را با فقر و بحران اقتصادی مواجه نکند؛ برای رسیدن به این هدف، هم به تأمین به‌موقع منابع و هم به مدیریت صحیح هزینه‌های نظام سلامت نیاز داریم.